بازسازی تاندون زانو با آلوگرفت: رویکردی ایمن و مؤثر در جراحی ارتوپدی

مقدمه

پارگی تاندون کشکک (Patellar Tendon Rupture) یکی از آسیب‌های نسبتاً نادر اما به‌شدت ازکارافتاده کننده سیستم اکستانسور زانو محسوب می‌شود؛ این تاندون نقشی اساسی در انتقال نیروی عضله چهارسر ران به کاسه‌زانو (پاتلا) و سپس به تیبیا دارد و هنگام اختلال در آن، توانایی صاف کردن زانو و تحمل وزن به‌طور چشمگیری کاهش می‌یابد.

در اغلب موارد، این آسیب در اثر یک ضربه مستقیم، جهش انفجاری یا بارگذاری شدید زانو رخ می‌دهد؛ افزون بر این، وجود بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت، نارسایی کلیوی، یا مصرف طولانی‌مدت کورتیکواستروئیدها به‌عنوان فاکتورهای مستعدکننده برای این نوع پارگی شناخته شده‌اند.

در شرایط حاد، اگر پارگی در زمان مناسب تشخیص داده شود، روش‌های ترمیم اولیه (مثلاً بخیه مستقیم یا استفاده از آنکورهای بخیه) می‌توانند نتایج مطلوبی داشته باشند؛ اما در مواردی که پارگی کامل بوده، دیر تشخیص داده شده یا بافت‌های پیرامون دچار فیبروز، کوتاهی یا تحلیل شده باشند (پارگی مزمن)، ترمیم ساده با بخیه معمولاً کافی نیست. در این وضعیت‌ها، بافت تاندون جایگزین یا تقویتی نیاز است و بازسازی با استفاده از آلوگرفت (Allograft) به‌عنوان یک روش مؤثر و قابل‌اعتماد مطرح شده است.

آلوگرفت‌ها، بافت‌های برداشت‌شده از بدن سایر افراد (اهداکنندگان) هستند که پس از آماده‌سازی مناسب (ممکن است استخوان‌دار یا بدون استخوان باشند) به‌عنوان پل یا تقویت‌کننده تاندون آسیب‌دیده به‌کار می‌روند. کاربرد آلوگرفت در بازسازی تاندون کشکک آن‌گاه ضروری می‌شود که اتوگرفت (بافت خود فرد) قابل برداشت نیست یا کیفیت آن بسیار پایین است، یا برداشت آن منجر به آسیب در محل دهنده می‌شود. از منظر بالینی، این روش مزایایی چون اجتناب از آسیب محل دهنده، کاهش زمان جراحی، و ممکن است عملکرد بازسازی را در شرایط پیچیده بهبود بخشد.

از چشم‌انداز پژوهشی نیز، مطالعات اخیر نشان داده‌اند که بازسازی تاندون کشکک با آلوگرفت در بیماران مزمن یا کسانی که قبلاً تحت جراحی قرار گرفته‌اند، نتایج عملکردی قابل قبولی دارد، هرچند ممکن است نرخ عوارضی مانند تأخیر در بازتوانی یا لَگ اکستانسیون (extensor lag) کمی بیشتر باشد.

بر این اساس، ضرورت دارد که جراحان زانو و تیم‌های بازپروری، با درک کامل از شاخص‌های مناسب انتخاب بیمار، تکنیک جراحی، نوع آلوگرفت، و برنامه بازتوانی، بهینه‌ترین نتیجه عملکردی را برای بیمار تضمین کنند.

 هدف از استفاده آلوگرفت

هدف اصلی استفاده از آلوگرفت، جایگزینی یا تقویت تاندون آسیب‌دیده در شرایطی است که بافت طبیعی بیمار (اتوگرفت) ناکافی باشد یا برداشت آن موجب آسیب ثانویه شود.
به‌طور مثال، در پارگی‌های مزمن یا بازسازی‌های ثانویه، طول و کیفیت باقی‌مانده تاندون ممکن است برای ترمیم مستقیم کافی نباشد. در چنین مواردی، استفاده از آلوگرفت امکان بازسازی طول فیزیولوژیک و آناتومیک تاندون را فراهم می‌آورد و به جراح اجازه می‌دهد تا کشکک را در ارتفاع طبیعی خود (Insall–Salvati index ≈ 1) تثبیت کند.

آلوگرفت‌ها علاوه بر تأمین استحکام مکانیکی مناسب برای تحمل نیروهای عضله چهارسر، در کاهش عوارض محل برداشت اتوگرفت نیز نقش دارند. برداشت تاندون از خود بیمار (مثل تاندون آشیل یا تاندون چهارسر) ممکن است موجب درد محل برداشت، ضعف عضلانی یا آسیب ثانویه در اندام دیگر شود؛ در حالی که آلوگرفت این خطرات را به حداقل می‌رساند.

از منظر بیولوژیکی، آلوگرفت‌ها پس از پیوند، به تدریج آزادسازی و بازجذب سلول‌های میزبان را تجربه می‌کنند و بافت پیوندی با میزبان ادغام می‌شود. این فرایند منجر به بازسازی تاندون با ترکیبی از قدرت مکانیکی و انعطاف‌پذیری نزدیک به بافت طبیعی می‌شود.

۱. آلوگرفت تاندون آشیل (Achilles Tendon Allograft)

آلوگرفت آشیل، شایع‌ترین و پرکاربردترین انتخاب برای بازسازی کامل تاندون کشکک به‌ویژه در پارگی‌های مزمن است. این نوع آلوگرفت دارای یک قطعه استخوانی در انتها (Bone block) است که معمولاً روی قطعه تحتانی کشکک فیکس می‌شود و یک تاندون بلند و مقاوم دارد که قابلیت جایگزینی طول کامل تاندون آسیب‌دیده را فراهم می‌کند.

مزایای اصلی آلوگرفت آشیل عبارتند از:

• استحکام مکانیکی بالا و مقاومت در برابر نیروهای کششی عضله چهارسر

• امکان فیکساسیون محکم استخوان به استخوان (Bone-to-Bone)

• کاهش نیاز به برداشت بافت از خود بیمار و به حداقل رساندن عوارض محل دهنده

۲. Bone-Patellar Tendon-Bone (BPTB) Allograft

این نوع آلوگرفت شامل قطعات استخوانی در دو انتها و تاندون در وسط است و برای بازسازی‌هایی که نیاز به اتصال مستقیم استخوان به استخوان دارند، بسیار مناسب است. BPTB Allograft معمولاً در:

• پارگی‌های کامل مزمن

• شرایطی که ترمیم اولیه امکان‌پذیر نیست

• بیمارانی که نیاز به بازتوانی سریع‌تر دارند،
  استفاده می‌شود.
  مزیت اصلی آن استحکام بالای پیوند و امکان ادغام سریع با استخوان میزبان است، که باعث می‌شود دوران بازتوانی کوتاه‌تر و دامنه حرکتی سریع‌تر بازگردد.

۳. آلوگرفت تاندون چهارسر یا همسترینگ

در برخی موارد، جراحان ممکن است از آلوگرفت‌های تاندون چهارسر (Quadriceps) یا همسترینگ (Hamstring) به‌عنوان تکنیک‌های تقویتی یا ترمیم‌های ترکیبی استفاده کنند. این روش‌ها معمولاً برای مواردی به‌کار می‌روند که:

• بخش تاندونی آسیب‌دیده طولانی است و نیاز به تقویت دارد

• بازسازی اولیه با آشیل یا BPTB کافی نیست

• جراحی در بیمارانی که فعالیت بدنی بالا دارند یا پارگی‌های پیچیده اتفاق افتاده است

نکات کلیدی در انتخاب آلوگرفت

انتخاب مناسب نوع و سایز آلوگرفت یکی از مهم‌ترین عوامل تعیین‌کننده موفقیت جراحی بازسازی تاندون کشکک است. این تصمیم‌گیری باید بر اساس چندین معیار کلینیکی و آناتومیک انجام شود:

۱. اندازه و طول نقص تاندونی

طول و حجم نقص تاندونی یکی از فاکتورهای اصلی در انتخاب آلوگرفت است. در پارگی‌های کامل یا مزمن، بافت باقی‌مانده ممکن است کوتاه یا تحلیل یافته باشد و نتواند ترمیم مستقیم را تحمل کند. در این موارد، آلوگرفت با طول کافی برای پر کردن حفره یا بازسازی طول طبیعی تاندون ضروری است. این کار باعث می‌شود کشکک در موقعیت طبیعی خود قرار گیرد و طول تاندون بازسازی‌شده مشابه تاندون سالم باشد، که برای عملکرد عضله چهارسر و ثبات زانو حیاتی است.

۲. کیفیت بافت باقی‌مانده بیمار

اگر بافت تاندونی باقی‌مانده تحلیل یافته یا فیبروتیک باشد، استفاده از آلوگرفت با طول و مقاومت بالا توصیه می‌شود. بافت مقاوم‌تر توانایی تحمل نیروهای مکانیکی در طول بازتوانی اولیه را دارد و از ریسک شکست ترمیم کاسته می‌شود. این نکته به ویژه در پارگی‌های مزمن که بافت طبیعی نازک و آسیب‌دیده است، اهمیت بیشتری دارد.

۳. فعالیت و نیاز بیمار

سطح فعالیت بیمار و اهداف عملکردی وی، عامل مهم دیگری در انتخاب آلوگرفت است. ورزشکاران حرفه‌ای یا افرادی که فعالیت بدنی سنگین دارند، نیازمند آلوگرفت‌هایی با استحکام مکانیکی بالاتر هستند تا توانایی تحمل نیروهای شدید عضله چهارسر و بازگشت سریع به فعالیت‌های ورزشی را داشته باشند. در مقابل، بیماران با فعالیت محدود یا سالمندان ممکن است به آلوگرفت‌هایی با استحکام متوسط نیاز داشته باشند.

۴. دسترسی و عوارض محل برداشت اتوگرفت

برداشت بافت خود بیمار (اتوگرفت) می‌تواند با عوارضی مانند درد محل برداشت، ضعف عضلانی یا آسیب ثانویه همراه باشد. استفاده از آلوگرفت، این خطرات را به حداقل می‌رساند و جراحی را ساده‌تر و ایمن‌تر می‌کند، به ویژه در ترمیم‌های ثانویه یا زمانی که برداشت بافت کافی از بیمار امکان‌پذیر نیست.

۵. اهمیت تکنیک فیکساسیون

مطالعات اخیر نشان داده‌اند که انتخاب صحیح نوع آلوگرفت همراه با تکنیک فیکساسیون مناسب، نقش بسیار مهمی در موفقیت ترمیم دارد. فیکساسیون محکم و پایدار باعث کاهش ریسک شل شدن یا شکست ترمیم، افزایش ثبات اولیه تاندون، تسهیل بازتوانی زودهنگام و در نهایت بازگشت به فعالیت‌های روزمره و ورزشی می‌شود

روش جراحی

روش جراحی بسته به محل و وسعت پارگی متفاوت است، اما به‌طور کلی مراحل زیر را شامل می‌شود:

1. آماده‌سازی محل پارگی: حذف بافت‌های فیبروزه و ترمیم بستر تاندون.

2. تثبیت قطعه استخوانی آلوگرفت (در صورت استفاده از Achilles یا BPTB): معمولاً با پیچ یا آنکور در قطب تحتانی پاتلا و برجستگی تیبیا.

3. تنظیم طول عملکردی تاندون: آلوگرفت باید به‌گونه‌ای قرار گیرد که کشکک در ارتفاع طبیعی خود (Insall–Salvati index ≈ 1) باشد.

4. تقویت بخیه‌ها: با نخ‌های غیرقابل جذب قوی (FiberWire یا Ethibond) در الگوهای کرسی‌شکل یا Krakow.

5. در برخی موارد مزمن: استفاده از فیکساژ مضاعف با کابل یا حلقه‌های تعلیقی (Adjustable Loop Suspension Fixation) برای پایداری اولیه.

نتایج و پیامدها

مطالعات بالینی اخیر نشان داده‌اند که استفاده از آلوگرفت آشیل یا BPTB در بازسازی تاندون کشکک، نتایج عملکردی بسیار رضایت‌بخش و قابل‌توجهی به همراه دارد. بازسازی با این روش، به بیماران امکان می‌دهد تا پس از دوران بازتوانی، تقریباً تمام عملکرد طبیعی زانو را بازیابی کنند.

۱. بهبود عملکردی

بیمارانی که تحت بازسازی با آلوگرفت قرار گرفته‌اند، معمولاً افزایش قابل توجه در قدرت عضله چهارسر، پایداری زانو و توانایی تحمل وزن را تجربه می‌کنند. این بهبود عملکردی به دلیل استحکام مکانیکی بالای آلوگرفت و تثبیت دقیق آن در محل کشکک است، که اجازه می‌دهد نیروهای طبیعی عضله چهارسر به طور مؤثر منتقل شوند.

۲. بازگشت دامنه حرکتی

مطالعات گزارش کرده‌اند که اکثر بیماران قادر به دستیابی به دامنه حرکتی کامل زانو طی ۳ تا ۶ ماه پس از جراحی هستند. این زمان‌بندی بسته به نوع آلوگرفت، تکنیک فیکساسیون و شدت آسیب اولیه متفاوت است، اما نشان‌دهنده بازتوانی نسبتاً سریع و قابل پیش‌بینی است.

۳. بازگشت به فعالیت‌های ورزشی

در بیماران ورزشکار یا افراد فعال، میزان بازگشت به فعالیت‌های ورزشی بین ۷۰ تا ۹۰٪ گزارش شده است. این امر بیانگر این است که بازسازی با آلوگرفت می‌تواند نه تنها عملکرد روزمره بلکه توانایی انجام فعالیت‌های شدید و ورزش‌های حرفه‌ای را نیز بازیابی کند.

۴. عوارض و ریسک‌ها

همانند هر عمل جراحی، استفاده از آلوگرفت با برخی عوارض احتمالی همراه است، اگرچه در بیشتر مطالعات، این موارد نادر و قابل مدیریت بوده‌اند:

• واکنش ایمنی خفیف: بدن ممکن است به بافت پیوندی واکنش نشان دهد، اما معمولاً محدود و گذرا است.

• عفونت محل جراحی: شیوع پایین، اغلب با درمان آنتی‌بیوتیکی قابل کنترل است.

• شکست فیکساسیون یا شل شدن پیوند: در موارد محدود، نیازمند اصلاح جراحی ثانویه است.

• اختلال در طول یا موقعیت تاندون بازسازی‌شده: اگر فیکساسیون اولیه ضعیف باشد یا انتخاب طول آلوگرفت مناسب نباشد، ممکن است بر دامنه حرکتی و عملکرد تأثیر بگذارد.

۵. پیام بالینی

نتایج مطالعات نشان می‌دهد که انتخاب مناسب نوع آلوگرفت، تکنیک فیکساسیون دقیق و برنامه بازتوانی منظم، نقش اساسی در موفقیت جراحی دارد. بازسازی با آلوگرفت، به ویژه در موارد مزمن یا پارگی‌های کامل، یک روش ایمن، موثر و قابل اعتماد برای بازگرداندن عملکرد زانو محسوب می‌شود.

جمع‌بندی و پیام بالینی

بازسازی تاندون کشکک با آلوگرفت گزینه‌ای مؤثر برای بیماران مبتلا به پارگی‌های مزمن یا غیرقابل ترمیم است. این روش با حفظ قدرت اکستانسیون زانو، کاهش آسیب به محل دهنده و بهبود سریع‌تر عملکرد حرکتی همراه است. انتخاب نوع آلوگرفت باید بر اساس شرایط بیمار، طول نقص تاندونی، و تجربه جراح انجام گیرد.

جهت خرید و دریافت قیمت تاندون زانو با شماره‌ تماس‌های درج شده در سایت فرآورده بافت ایرانیان  تماس حاصل فرمائید.

منابع

• Haber, D. B., Ruzbarsky, J. J., Arner, J. W., & Vidal, A. F. (2020). Revision patellar tendon repair with anchors, allograft augmentation, and adjustable‑loop suspensory fixation. Arthroscopy Techniques, 9(11), e1773‑e1779. https://doi.org/10.1016/j.eats.2020.07.003 (PMC)
• Cregar, W., Fortier, L. M., Kerzner, B., Dasari, S. P., Gursoy, S., & Chahla, J. (2022). Double‑row suture anchor fixation and Achilles allograft augmentation for chronic patellar tendon rupture repair. Arthroscopy Techniques, 11(4), e631‑e638. https://doi.org/10.1016/j.eats.2021.12.017 (PubMed)
• Spivey, M. G., Campbell, M. P., Gammon, L. G., & Vap, A. R. (2021). Patellar tendon allograft reconstruction: A surgical technique for management of chronic patellar tendon insufficiency. Journal of Experimental Orthopaedics, 8(1), 42. https://doi.org/10.1177/26350254211011485 (PMC)

• Choi, H. S., Jang, B‑W., Chun, D‑I., Kim, Y. B., Seo, G‑W., & Hwang, J. et al. (2021). Staged patellar tendon reconstruction using doubled bone‑patellar tendon‑bone allograft for infected patellar tendon rupture: A rare case report of three years follow‑up. Journal of Experimental Orthopaedics, 8, 13. https://doi.org/10.1186/s40634-021‑00334‑1 (SpringerOpen)