مقدمه: تعیین استراتژی در مواجهه با نقایص استخوانی غیرمهارشده

در بخش اول این مجموعه مقاله، بر اهمیت حیاتی تشخیص دقیق نقایص استخوانی پریودنتال (PODs) و طبقه بندی مورفولوژیک آن‌ها، به‌ویژه در ضایعات خارج استخوانی (Extra-Osseous) یا فاقد دیواره کافی (Non-Containable Defects)، تأکید کردیم. این ضایعات، که اغلب به صورت تحلیل شدید افقی ریج آلوئولار خود را نشان می‌دهند، بزرگ‌ترین چالش را در بازسازی‌های ایمپلنتولوژی ایجاد می‌کنند. چالش اصلی و تعیین‌کننده در این شرایط، حفظ فضای پایدار (Space Maintenance) برای کلونیزاسیون سلول‌های استخوان‌ساز و تشکیل ماتریکس استخوان جدید، همراه با جلوگیری از کلپس مکانیکی بافت نرم روی گرافت است.

بازسازی استخوان فک یکی از حساس‌ترین و چالش‌برانگیزترین مراحل در درمان‌های ایمپلنتولوژی و پریودنتال است. همانطور که در بخش پیشین این مجموعه مقالات به طور جامع تشریح شد، تشخیص دقیق نقایص استخوانی پریودنتال (PODs) و طبقه بندی آن‌ها به دو گروه مهارشده (Containable) و غیرمهارشده (Non-Containable Defects) سنگ بنای انتخاب تکنیک صحیح است. در تحلیل‌های شدید و نقایص غیرمهارشده افقی ریج آلوئولار، چالش اصلی، که اغلب منجر به شکست‌های حجمی می‌شود، عدم توانایی در حفظ فضای پایدار (Space Maintenance) در برابر فشار وارده از بافت نرم همگرا (Converging Soft Tissue) است.

تکنیک شِل (Shell Technique) در کاشت ایمپلنت با استفاده از بلوک‌ها یا پلیت‌های کورتیکال آلوگرافت دندانی، به عنوان یک راه‌حل بیومکانیکی قدرتمند برای غلبه بر این چالش معرفی شد. هدف این مقاله، بررسی تطبیقی تکنیک شل کلاسیک و معرفی و تشریح پروتکل نوآورانه و ساده‌شده آن، یعنی تکنیک شل اصلاح شده با کورتیکال دیسک تک-پیچ (Single-Screw Cortical Disc) است؛ روشی که کارایی و سادگی را در بازسازی استخوان فک موضعی افقی به حداکثر رسانده است.

فلسفه شِل تکنیک: چرا آلوگرافت و موانع سخت؟

در روش‌های سنتی بازسازی هدایت‌شده استخوان (GBR) با استفاده از ممبران‌های قابل جذب معمولی (Collagen Membrane)، مکانیزم شکست به سادگی قابل توضیح است، ممبران‌های نازک و فاقد استحکام مکانیکی لازم برای مقاومت در برابر فشار وارده از فلپ ضخیم کامل هستند و به‌راحتی فرونشست (Collapse) می‌کنند. این فرونشست، فضای لازم برای کلونیزاسیون سلول‌های استخوان‌ساز و آنژیوژنز را از بین برده و مستقیماً منجر به عدم دستیابی به عرض استخوان مورد نظر می‌شود.

تکنیک شِل کلاسیک (با کورتیکال پلیت): چالش‌های بیومکانیکی و عملیاتی

در شِل کلاسیک، جراح از یک پلیت کورتیکال با ابعاد نسبتاً بزرگ استفاده می‌کند. این روش در بازسازی‌های گسترده (Segmental) همچنان استاندارد طلایی است، اما در بازسازی‌های موضعی با چالش‌هایی همراه است:

محدودیت‌های اصلی شِل کلاسیک

1. پیچیدگی عملیات و شکل‌دهی:

پلیت باید به‌طور سفارشی برای تطبیق کامل با مورفولوژی نقص برش خورده و شکل‌دهی شود. این فرآیند تریم و تطبیق (Adaptation) در داخل دهان، نیازمند استفاده از فرزهای الماسه و خنک‌کنندگی فراوان است که خود مرحله‌ای زمان‌بر و حساس است و ریسک شکنندگی پلیت را افزایش می‌دهد.

2. نیاز به تثبیت چندگانه و ریسک بیومکانیکی:

برای تضمین ثبات کامل و جلوگیری از حرکت‌های چرخشی یا لغزشی (Micromovement) پلیت‌های بزرگ، استفاده از حداقل دو تا چهار پیچ تثبیت ضروری است.

• تمرکز تنش و تحلیل استخوان: هر پیچ یک نقطه تمرکز تنش (Stress Concentration) در استخوان میزبان ایجاد می‌کند. تعداد زیاد پیچ‌ها می‌تواند منجر به افزایش ریسک تحلیل استخوان در اطراف گل پیچ‌ها (Screw Head Resorption) شود، که این تحلیل می‌تواند به مرور زمان ثبات پلیت را تضعیف کند.
• دشواری انطباق غیرفعال (Passive Fit): وارد کردن چندین پیچ در محیط داخل دهانی با دسترسی محدود، نیازمند دقت بالایی است تا پلیت کاملاً به‌صورت غیرفعال روی استخوان میزبان قرار گیرد. هرگونه تنش یا گپ (Gap) باقی‌مانده در سطح مشترک پلیت و استخوان، می‌تواند منجر به تحلیل یا عدم ادغام پلیت شود.

3. افزایش زمان جراحی و تروما:

تثبیت پلیت‌های بزرگ و چندپیچه به صورت داخل دهانی، به‌ویژه در نواحی خلفی یا نواحی با انحنای شدید فک، منجر به افزایش محسوس زمان جراحی می‌شود که مستقیماً با افزایش خطر آلودگی و تورم پس از عمل مرتبط است.

نوآوری: کورتیکال دیسک تک-پیچ و مزایای بیومکانیکی

مراحل ساخت و آماده‌سازی دیسک کورتیکال تک‌پیچ با قالب اختصاصی  — برگرفته از مقاله Using a Single-Screw Cortical Disc for a Simplified Shell Technique، نویسنده: دکتر مهدی اخلاصمندکرمانی

این روش اصلاح‌شده، یک دیسک کورتیکال آلوگرافت با شکل دایره‌ای (قطر تقریبی ۸ میلی‌متر و ضخامت ۱.۲ تا ۱.۴ میلی‌متر، مانند دیسک‌های (Regen Allgoraft) را جایگزین پلیت مستطیلی می‌کند و با حذف اهرم‌های حرکتی اضافی، با تک-پیچ به ثبات ضدچرخشی می‌رسد. این روش در سال ۲۰۲۵ به عنوان یک رویکرد ساده و کم‌تهاجمی معرفی شد.

• ثبات ضدچرخشی با تک-پیچ: در یک دیسک دایره‌ای کوچک، نیروهای اصطکاکی و فشردگی ایجاد شده توسط یک پیچ مرکزی قوی (با تثبیت بای کورتیکال)، برای جلوگیری از حرکت‌های لغزشی یا چرخشی کافی است. این طراحی هوشمندانه، نیاز به تثبیت چندگانه را کاملاً مرتفع می‌کند و تمرکز تنش را به حداقل می‌رساند.
• حداقل تروما و سهولت اجرا: با حذف نیاز به برش و شکل‌دهی پیچیده، زمان جراحی به شکل چشمگیری کاهش یافته و خطر آسیب به ساختارهای آناتومیک حساس پایین می‌آید.
• انطباق ساده‌تر: هندسه دایره‌ای دیسک، انطباق ساده‌تری را با انحنای طبیعی ریج آلوئولار و نواحی بین دندانی ارائه می‌دهد.

آماده‌سازی قبل از جراحی (Extraoral Assembly) – کنترل دقیق گشتاور

یکی از نوآوری‌های کلیدی، آماده‌سازی مجموعه دیسک و پیچ در خارج از دهان بیمار است که کنترل دقت و سرعت جراحی را افزایش می‌دهد:

مدیریت بافت سخت و مواد پیوندی: پروتکل جراحی دقیق و ملاحظات بیولوژیک

موفقیت این تکنیک به رعایت دقیق اصول PASS (حفظ فضای پایدار، آنژیوژنز، فضای اولیه، تثبیت لخته) وابسته است.

تحریک پتانسیل بیولوژیک: پدیده RAP و آنژیوژنز

پس از بالا بردن فلپ ضخیم کامل، گام مهم، تحریک خونریزی و پتانسیل بیولوژیک استخوان میزبان است:

• تحریک ترمیمی منطقه‌ای (RAP): ایجاد سوراخ‌های متعدد (Perforations) یا کورتیکوتومی در استخوان کورتیکال میزبان، با برقراری ارتباط با مغز استخوان، پدیده تسریع ترمیمی منطقه‌ای (Regional Acceleratory Phenomenon – RAP) را فعال می‌کند. RAP یک پاسخ فیزیولوژیک است که جریان خون موضعی، فعالیت سلول‌های استئوبلاست و استئوکلاست را افزایش داده و سرعت بازسازی را تسریع می‌کند. این پرفوریشن‌ها، منبع اصلی سلول‌های مزانشیمی و عروق خونی جدید را برای گرافت فراهم می‌سازند.

قدرت تثبیت: لنگرگاه Bi-Cortical و مقاومت در برابر میکرومومنت

تثبیت Bi-Cortical (دو لایه کورتیکال)، ستون فقرات بیومکانیکی این تکنیک است. این تثبیت با درگیری همزمان پیچ در کورتیکال باکال و کورتیکال لینگوال/پالاتال، ثبات اولیه (Primary Stability) دیسک را به طور قابل ملاحظه‌ای افزایش می‌دهد.

• مقاومت در برابر میکرومومنت: ثبات بای کورتیکال، مقاومت مجموعه را در برابر حرکت‌های میکروسکوپی، که طبق قانون فراکچر هیلینگ (Fracture Healing) دشمن اصلی ترمیم استخوان هستند، بالا می‌برد. حرکت‌های جزئی در ناحیه پیوند، به جای تشکیل استخوان، منجر به تشکیل بافت فیبروز می‌شوند.
• محاسبه طول اسکرو: محاسبه طول پیچ برای دستیابی به تثبیت بای کورتیکال دقیق و ایمن، حیاتی است. پیچ باید نه تنها ضخامت دیسک و فضای گرافت را پوشش دهد، بلکه باید به اندازه ۱ تا ۲ میلی‌متر در کورتیکال مخالف درگیر شود تا پایداری سه‌بعدی تضمین شود و در عین حال، به ساختارهای حیاتی خلفی آسیب نرساند.

انتخاب مواد پیوندی (Bone Material) و استراتژی غنی‌سازی بیولوژیکی

انتخاب گرافت در فضای زیر دیسک، باید با توجه به نقش ساختاری دیسک (فضاساز) و نیاز به یک داربست کندجذب انجام شود:

آلوگرافت کورتیکال (داربست کندجذب): پودر آلوگرافت خالص کورتیکال (Pure Cortical Allograft) به دلیل ساختار متراکم و نرخ جذب کند، یک داربست مکانیکی (Osteoconductive Scaffold) قوی‌تر و طولانی‌مدت‌تری را فراهم می‌کند. این پایداری طولانی‌مدت، به دیسک کورتیکال اجازه می‌دهد که در طول دوره ترمیم، ساختار خود را حفظ کند و از جذب زودرس گرافت و از دست رفتن حجم جلوگیری نماید. در اغلب موارد، از FDBA با ذرات ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میکرون استفاده می‌شود.

استفاده از پودر استخوان در شِل تکنیک با کورتیکال دیسک

Bone Conditioned Medium (BCM)

ترکیب پودر آلوگرافت با خون موضعی غنی از فاکتورهای رشد (BCM)، محیطی بیولوژیکی مطلوب را فراهم می‌کند. BCM از خون جمع‌آوری شده از محل جراحی (به واسطه RAP) و تراشه‌های اتوژن (در صورت امکان) تهیه می‌شود. این ترکیب، پتانسیل پیوند را از یک پیوند صرفاً استئوکنداکتیو به مجموعه‌ای با خواص استئوژنز (Bone Formation) و استئوایندکتیو (تحریک استخوان‌سازی) ارتقا می‌دهد و ثبات لخته خون اولیه را بهبود می‌بخشد.

مقایسه بالینی: شِل کلاسیک در برابر دیسک تکی

جمع‌بندی و پیام بالینی

تکنیک شِلِ اصلاح‌شده با کورتیکال دیسک تک‌پیچ جهشی معنادار در بازسازی افقی استخوان فک است؛ زیرا با حذف پیچ‌های متعدد و ساده‌سازی فیکساسیون، تروما را کاهش می‌دهد، پایداری مکانیکی را با فیکساسیون Bi-cortical تضمین می‌کند و در نهایت پیش‌بینی‌پذیری بالینی را افزایش می‌دهد. به‌کمک سبد محصولات کورتیکال پلیت و کورتیکال دیسکِ Regen Allograft، جراح می‌تواند متناسب با وسعت و مورفولوژی نقص—از موارد سگمنتال تا ضایعات موضعی—ساختاری مکمل و هدفمند را انتخاب کند و پایداری فضایی را به‌عنوان شاخص کلیدی موفقیت، حفظ نماید. به توصیه دکتر مهدی اخلاصمند، کورتیکال دیسک‌ها نسخه‌ای تکامل‌یافته از پلیت‌های کورتیکال هستند که با حفظ کارکرد اصلی خود—یعنی ایجاد/حفظ فضا—اجرای شِل تکنیک را کارآمدتر و کم‌تهاجمی‌تر می‌سازند.

منابع