ثبت سفارش استخوان های منجمد آلوگرافت برای پیوند استخوان

ثبت سفارش استخوان‌های منجمد

لطفا کلیه تصاویر با نرم افزار camscanner تهیه گردد

"*" فیلدهای مورد نیاز را نشان می دهد

نام نام خانوادگی*

شماره تماس(موبایل)*

عکس کارت ملی و شناسنامه بیمار*

حداکثر اندازه فایل‌ها: 5 MB.

نسخه بیمار با دستخط و مهر پزشک مربوطه*

حداکثر اندازه فایل‌ها: 5 MB.

عکس رادیولوژی(اسم بیمار بر روی عکس واضح و مشخص باشد)*

حداکثر اندازه فایل‌ها: 5 MB.

گزارش سی تی اسکن یا ام ار ای

حداکثر اندازه فایل‌ها: 5 MB.

(در صورت ابتلا به سرطان و آزمایش بیوپسی)آزمایشات

حداکثر اندازه فایل‌ها: 5 MB.

شرح حال پرونده بیمار

حداکثر اندازه فایل‌ها: 5 MB.

CAPTCHA