بازگرداندن عملکرد زانو پس از آرتروپلاستی کامل زانو (TKA)

در این پست به بازگرداندن عملکرد زانو پس از آرتروپلاستی کامل زانو یا تعویض مفصل زانو  (TKA): درک نارسایی مکانیسم اکستانسور و نقش بازسازی با آلوگرافت خواهیم پرداخت. در واقع در این پست نکات کلیدی حاصل از تحقیقات اخیر در مورد مدیریت عارضه های پس از تعویض مفصل زانو (TKA) و نارسایی مکانیسم اکستانسور با استناد به دو مقاله منتشر شده از  مجلات Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research و EFORT Open Reviews را مورد بررسی قرار خواهیم داد و نقش امیدوارکننده بازسازی زانو با استفاده از محصولات آلوگرافت را بر اساس اخرین یافته های جراحی ارتوپدی مرور می نماییم.

چراکه نقش حیاتی مکانیسم اکستانسور زانو را در فعالیت‌های روزمره بسیار حائز اهمیت است. این مکانیسم، که شامل همکاری بافت هایی نظیر تاندون چهارسر ران، کشکک (کلاهک زانو) و رباط کشکک (patellar tendon) است، ما را قادر می‌سازد تا پاهای خود را صاف کرده و تحرک خود را حفظ کنیم. با این حال، این ساختار حیاتی گاهی اوقات ممکن است دچار نارسایی شود، به ویژه پس از تعویض کامل مفصل زانو.

نارسایی مکانیسم اکستانسور چیست؟

نارسایی مکانیسم اکستانسور یک عارضه جدی است که می‌تواند هم در زانوهای طبیعی و هم پس از جراحی تعویض مفصل زانو (TKA) رخ دهد. این وضعیت شامل اختلال در یک یا چند جزء از مکانیسم اکستانسور، مانند پارگی تاندون چهارسر ران (Quadriceps Tendinitis)، شکستگی کشکک یا پارگی تاندون کشکک (patellar tendon) است. در زمینه TKA، این اتفاق می‌تواند هم در حین جراحی و هم در دوره بعد از عمل رخ دهد.
پیامدهای نارسایی مکانیسم اکستانسور قابل توجه است و منجر به اکستانسور لگ (دشواری یا ناتوانی در صاف کردن کامل زانو)، ناپایداری، مشکل در راه رفتن و درد می‌شود. در حالی که این عارضه در TKA اولیه نسبتاً نادر است (شیوع ۰.۱٪ تا ۲.۵٪)، تصور می‌شود که در TKA تجدیدنظر شایع‌تر باشد.

عوامل مؤثر در نارسایی مکانیسم اکستانسور در تعویض مفصل زانو

چندین عامل می‌تواند خطر نارسایی مکانیسم اکستانسور پس از TKA را افزایش دهد:
• مشکلات در دسترسی جراحی در حین جراحی زانوی سفت.
• برداشت بیش از حد کشکک در حین بازسازی سطح کشکک.
• اختلال در خونرسانی به کشکک، احتمالاً به دلیل رهاسازی جانبی قبلی.
• ناهنجاری‌های کشکک (کشکک پایین [patella baja] یا کشکک بالا [patella alta]).
• مالتراکینگ مزمن کشکک.
• مالروتیشن اجزای فمورال یا تیبیا.
• بالا رفتن بیش از حد خط مفصل در حین جراحی.
• تروما پس از جراحی.
• زانویی که چندین بار تحت عمل جراحی قرار گرفته است.
• عوامل سیستمیک مانند دیابت ملیتوس، بیماری کلیوی، آرتریت روماتوئید، چاقی و پوکی استخوان.

پیشگیری از این نارسایی‌ها شامل تکنیک جراحی دقیق، از جمله دسترسی دقیق، اجتناب از برداشت بیش از حد کشکک و اطمینان از قرارگیری صحیح اجزاء و بازگرداندن خط مفصل است.

اساتید ارتوپدی در حال آموزش تکنیک‌های استفاده از آلوگرافت در جراحی تعویض مفصل زانو (آرتروپلاستی زانو) به جراحان جوان در یک جلسه مشاوره تخصصی (ساخته شده با هوش مصنوعی)

گزینه‌های درمانی برای نارسایی مکانیسم اکستانسور

مدیریت نارسایی مکانیسم اکستانسور به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله زمان آسیب (حاد یا مزمن)، میزان اختلال و سلامت کلی و سطح فعالیت بیمار.
درمان غیرجراحی ممکن است برای پارگی‌های جزئی با حداقل اکستانسور لگ یا شکستگی‌های بدون جابجایی کشکک با مکانیسم اکستانسور سالم در نظر گرفته شود. این معمولاً شامل بی‌حرکت کردن با اسپلینت اکستنشن است.
درمان جراحی به طور کلی برای اختلالاتی که عملکرد مکانیسم اکستانسور را تحت تأثیر قرار می‌دهند توصیه می‌شود. گزینه‌های جراحی بسته به حاد یا مزمن بودن اختلال متفاوت است.

نقش بازسازی با آلوگرافت در اختلال مزمن مکانیسم اکستانسور

برای پارگی‌های مزمن مکانیسم اکستانسور، ترمیم به تنهایی اغلب نرخ شکست بالایی دارد و بازسازی را به یک رویکرد ضروری تبدیل می‌کند. بازسازی می‌تواند با استفاده از اتوگرافت (بافت از خود بیمار)، آلوگرافت (بافت از اهداکننده) یا گرافت مصنوعی انجام شود.
مطالعه منتشر شده در Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research به طور خاص بر بازسازی با آلوگرافت برای اختلال مزمن مکانیسم اکستانسور متمرکز بود. این تکنیک از آلوگرافت کل مکانیسم اکستانسور استفاده می‌کند که شامل توبرکل تیبیا قدامی (Tuberosity of the tibia)، رباط کشکک، کشکک و تاندون چهارسر ران است.

نکات کلیدی و مهم در تکنیک جراحی TKA

• برنامه‌ریزی قبل از عمل شامل انتخاب آلوگرافتی است که طول رباط کشکک آن به طول رباط کشکک طبیعی بیمار نزدیک باشد.
• بافت فیبری برای آماده‌سازی محل جراحی برداشته می‌شود.
• کشکک طبیعی ممکن است با ایجاد یک شیار استخوانی برای قرارگیری آلوگرافت حفظ شود، یا ممکن است به طور کامل با جزء استخوانی آلوگرافت جایگزین شود.
• یک ناودان استخوانی در توبرکل تیبیا قدامی طبیعی ایجاد می‌شود تا آلوگرافت در آن محکم شود.
• بلوک استخوانی توبرکل تیبیا قدامی آلوگرافت در این ناودان فشرده شده و با سیم و پیچ محکم می‌شود.
• تاندون چهارسر ران آلوگرافت اغلب به دو رشته تقسیم می‌شود.
• آلوگرافت در حالت اکستنشن کامل زانو به طور محکم کشیده شده و با بخیه‌های غیرقابل جذب محکم می‌شود.
• اگر کشکک طبیعی حفظ شود، بلوک استخوانی آلوگرافت در شیار ایجاد شده محکم می‌شود.
• تاندون چهارسر ران طبیعی اغلب برش داده می‌شود تا ترمیم بافتن پولورتافت با رشته‌های تاندون چهارسر ران آلوگرافت انجام شود.
• ممکن است از سرکلاژ کشککی-تیبیا برای محافظت از آلوگرافت استفاده شود.

نتایج اولیه و مزایا

این مطالعه نتایج اولیه پنج مورد با حداقل یک سال پیگیری را ارائه داد. یافته‌های کلیدی عبارتند از:
• اکستنشن فعال در تمام موارد به دست آمد.
• میانگین نمره پیامد آسیب و استئوآرتریت زانو (KOOS) پس از عمل ۵۵.۵ و میانگین نمرات عملکرد و زانوی IKS به ترتیب ۶۸.۵ و ۸۳ بود.
• میانگین کمبود اکستنشن ۶.۲۵ درجه بود.
• اتصال استخوانی موفقیت‌آمیز در تمام موارد به دست آمد.
• اکثر بیماران از نتایج راضی بودند.

مزیت اصلی استفاده از آلوگرافت اجتناب از برداشت بافت اتولوگ و در نتیجه کاهش عوارض جراحی است. علاوه بر این، گزارش شده است که ادغام بیولوژیکی مشابه اتوگرافت‌ها است. این تکنیک به ویژه در موارد پارگی‌های مزمن رباط کشکک یا عوارض شدید شکستگی کشکک که در غیر این صورت بازسازی دشوار است، اندیکاسیون دارد.

ملاحظات برای بازسازی زانو با آلوگرافت در نارسایی تعویض مفصل زانو

مقاله EFORT Open Reviews همچنین بر سودمندی آلوگرافت‌های کل مکانیسم اکستانسور برای مواردی با کشکک ناکافی یا غایب، عقب‌نشینی قابل توجه کشکک یا کیفیت پایین بافت مکانیسم اکستانسور پس از TKA تأکید می‌کند.
تکنیک شرح داده شده شامل موارد زیر است:
• تقسیم مکانیسم اکستانسور موجود به نیمه‌های داخلی و خارجی.
• دو نیم کردن و برداشتن هرگونه کشکک موجود.
• آماده‌سازی تیبیای پروگزیمال آلوگرافت برای جاگذاری فشاری در یک ناودان کانتور شده در تیبیای بیمار، که با سیم‌های سرکلاژ محکم می‌شود.
• کشیدن حداکثری آلوگرافت به سمت پروگزیمال و بخیه زدن آن به تاندون چهارسر ران بیمار برای ایجاد کشش.
• بستن فلپ‌های مکانیسم اکستانسور طبیعی روی آلوگرافت.
• باقی گذاشتن سطح کشکک آلوگرافت بدون بازسازی به دلیل عدم حس.
در حالی که آلوگرافت کل مکانیسم اکستانسور در بهبود اکستانسور لگ و نتایج عملکردی امیدوارکننده نشان داده است، توجه به این نکته مهم است که می‌تواند نرخ جراحی مجدد بالایی داشته باشد. سایر گزینه‌های آلوگرافت شامل آلوگرافت تاندون آشیل است که برای پارگی‌های مزمن تاندون کشکک یا چهارسر ران، به ویژه زمانی که به طول نیاز است، مفید است.

نقش استفاده از آلوگرفت ها در ترمیم پس از جراحی مفصل زانو و آرتروپلاستی زانو (ساخته شده با هوش مصنوعی)

عوارض احتمالی تعویض مفصل زانو

علیرغم مزایای آن، بازسازی مکانیسم اکستانسور با آلوگرافت خطرات بالقوه‌ای دارد. این خطرات شامل موارد زیر است:
• عود نارسایی مکانیسم اکستانسور، که می‌تواند به دلیل عدم موفقیت در تثبیت رخ دهد.
• اکستانسور لگ پس از عمل، اگرچه مطالعه منتشر شده در Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research نتایج بهتری را در این زمینه در مقایسه با برخی از منابع گزارش کرده است.
• عفونت.
• طویل شدن گرافت در طول زمان.
تثبیت اولیه پایدار و بی‌حرکتی کافی پس از عمل برای به حداقل رساندن این خطرات بسیار مهم است.

بازسازی مکانیسم اکستانسور در آتروپلاستی زانو یا تعویض مفصل زانو با آلوگرافت یک گزینه جراحی ارزشمند برای موارد چالش برانگیز نقص مزمن کشکک یا اختلال مکانیسم اکستانسور، هم در زانوهای طبیعی و هم پس از TKA، محسوب می‌شود. در حالی که در دسترس بودن گرافت‌ها می‌تواند یک محدودیت باشد، این تکنیک مزیت اجتناب از برداشت بافت اتولوگ را ارائه می‌دهد و پتانسیل خود را در بازگرداندن اکستنشن فعال زانو و بهبود نتایج عملکردی نشان داده است. تحقیقات مداوم و پیشرفت در تکنیک‌های جراحی همچنان در حال اصلاح این رویکرد و رسیدگی به عوارض احتمالی است و برای بیمارانی که با این وضعیت ناتوان کننده روبرو هستند، امیدواری ایجاد می‌کند.